PROGRAMME D'ENTRAINEMENT PERSONNALISE

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QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL

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Remplissez celui-ci et envoyez-le accompagné de votre règlement par chèque bancaire ou mandat postal libellé à :
DM DIFFUSION à l'adresse suivante :

DM DIFFUSION
Service commandes
8, rue de l'herbe d'avril
25000 Besançon
06 88 555 600

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

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TARIFS DES PROGRAMMES

	Programme : MINCEUR	35 EUROS
	Programme : MASSE	35 EUROS
	Programme : MUSCLE	35 EUROS
	Programme : ABDOS FESSIERS	35 EUROS

ALIMENTATION ACTUELLE

Pour bien comprendre votre alimentation actuelle donnez à titre d'exemple, pour la journée d'hier tous les aliments et les boissons que vous avez absorbés durant cette journée.

Mentionnez également les horaires où vous prenez vos repas.

1. Petit déjeuner :

2. Déjeuner :

3. Dîner :

4. Autres :

5. Quels sont les aliments que vous n'aimez pas ?

OU ALLEZ-VOUS VOUS ENTRAINEZ ?
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En salle ?

Chez vous ?

De quel(s) matériel(s) disposez-vous ? Détaillez avec un maximum de précision.

Quels jours allez vous consacrez à vos séances ?
(cocher vos réponses)

	Lundi
	Mardi
	Mercredi
	Jeudi
	Vendredi
	Samedi
	Dimanche

VOTRE PASSÉ SPORTIF
(cocher vos réponses)

	Vous débutez en musculation
	Vous pratiquez déjà la musculation
Si vous pratiquez déjà la musculation : depuis combien de temps ?
	Je n'ai jamais fait de sport
	J'ai fais les sports suivants (détaillez) :

	Je pratique actuellement les sports suivants (détaillez) :

Participez-vous à des concours ou compétions ? OUI - NON
Si oui, à quel niveau (détaillez) ?
Vos remarques éventuelles :

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